随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。为解决这个问题，目前，广东省21个地市已全部启动职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革。

参保职工享受医保普通门诊待遇，大大减轻门诊支出，改革让参保人获得受益的红利逐渐显现。

普通门诊保障水平进一步提高

2021年12月31日，省政府办公厅印发了《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号，以下简称《办法》），明确建立健全门诊共济保障机制，提高职工医保参保人员普通门诊统筹待遇水平。

参保人员符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销，报销比例为50%起步，并适当向退休人员倾斜。此外，医保个人账户还可用于支付本人及配偶、父母、子女的医疗费用、居民医保参保费用等。

2023年1月，73岁的广州参保人何先生因特发性肺间质纤维化到中山大学附属第三医院就医，医生给他开了“维加特胶囊（尼达尼布）”治疗，当次就医医保报销了6216.85元。

按旧政策，每个月只能报销300元，一年下来满打满算也只能报3600元。因何先生年纪大，特发性肺间质纤维化只能靠长期服用药物治疗，新政策出台后，每次就医医保可报销约6216.85元，何先生的个人负担大幅减轻。

这次实施门诊共济保障改革，一方面保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用，另一方面充分发挥统筹基金保障功能，进一步提高门诊共济待遇，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，在机制上完善了保障短板，减负效果更明显，这也是发挥社会保障再分配功能，促进共同富裕的体现。同时，改革还强化了统筹基金支撑能力和保障功能，在医疗费用持续增长、人口老龄化的趋势下，制度长远健康发展和参保人权益都更有保障。

门诊医保报销可达数千元

这次改革统一规范了普通门诊药品、诊疗项目和耗材保障范围。扩大了普通门诊选点范围，允许各市将职工可选择的门诊定点范围从基层扩大到了各级别医疗机构。

在继续坚持门诊保障不设起付标准的基础上，提高了在职职工和退休人员的门诊支付比例以及年度最高支付限额。部分地市同步提高了门诊特定病种保障待遇。

门诊需求多、患病多的参保职工明显获益，特别是罹患慢病的参保职工，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。

73岁的广州参保人蔡阿姨，2023年1月因肝硬化到广州市第一人民医院就医，医生给他开了“马来酸阿伐曲泊帕片”治疗，当次就医医保报销了7777.84元。按旧政策，每个月只能报销300元，一年下来满打满算也只能报3600元。因蔡阿姨的肝硬化是慢性疾病，需要长期服用药物治疗，新政策出台后，每次就医医保可报销约7777.84元，蔡阿姨享受到的医保报销金额提高，个人负担大幅减轻。

个人账户家庭共济功能显著提高

职工医保个人账户家庭共济。个人账户的使用范围从参保人员本人扩展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。

适当扩展了个人账户使用范围。改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。

2022年11月，汕尾职工医保参保人王先生使用本人个人账户资金为其父亲、母亲及两个小孩缴纳2023年城乡居民基本医疗保险费用，共计支付1400元，有效提高了职工参保人个人账户内资金的使用效率。

多渠道拓展提升就医用药保障服务

为了更好方便参保群众享受门诊待遇，我省积极多渠道拓展提升就医用药保障服务。

建立国家谈判药品“双通道”管理机制。

拓展参保患者用药购药渠道，将定点零售药店纳入国家谈判药品供应保障范围，参保患者凭定点医疗机构开具的外配处方，到“双通道”零售药店购买国家谈判药品，享受与定点医疗机构相同的报销政策，更好地满足参保患者用药需求。

珠海参保人曾先生于2023年2月在中山大学附属第五医院就诊，诊断为肺癌，治疗需要用到“双通道”药品甲磺酸伏美替尼片，医师开具的外配处方转至当地“双通道”零售药店，曾先生从该药店购药按门诊专项联网结算，处方总费用6608元，医保基金报销5775.39元，享受到与在医院相同的报销政策和在药店购药的便捷服务体验。

将“互联网+”复诊纳入医保支付范围。

参保人在提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构复诊，发生符合规定的诊查费和药品费，医保基金按照线上线下一致的原则予以支付，方便参保人就医购药。

深圳参保人何先生，自2015年5月份开始因“肾移植术后抗排斥”需长期服用“吗替麦考酚酯胶囊、他克莫司缓释胶囊”等器官移植抗排斥药品。以前，何先生需定期到医院预约挂号复诊，多次排队去科室找医师开具处方、窗口缴费、药房取药等，感到非常不方便。自从深圳市落实互联网+医保支付政策之后，何先生复诊时可登录“宝安人民医院互联网医院”小程序联系主诊医师，在互联网医院开具电子处方后，线上缴费并享受线下医院一样的医保报销政策，药品还可直接配送到家，不再需要到医院排队了，大大方便了何先生长期用药。

落实“长处方”医保报销政策。

医保政策支持定点医疗机构根据参保患者病情需要，适当延长门诊单次处方用药天数，最长可达12周。

胡先生是广州市职工医保参保人，59岁，今年1月10日因高血压病在中山大学附属第三医院就诊，接诊医生认为胡先生患有高血压，有长期用药需求。过往根据《处方管理办法》，处方一般不得超过7日用量，实施“长处方”医保政策后，可根据参保患者病情需要适当延长单次处方用药天数，接诊医生为胡先生开具治疗高血压病药物氨氯地平阿托伐他汀片63片，可服用63天，保障了参保患者长期用药需求，极大地方便了参保患者就医购药。

改革职工医保个人账户，进一步完善职工医保门诊共济保障机制，是落实党中央、国务院深化医疗保障制度改革决策部署的重要措施，是《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）的重要内容，在全国范围内统一部署开展。推进这项改革有助于进一步健全互助共济、责任共担的职工医保制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

来源：广东医保