新快报讯 全球每年新发的肝癌患者，45%在中国；全球每年死亡的肝癌患者，47%在中国。华中科技大学附属协和医院肝胆外科钦琦副主任医师指出对肝癌治疗来说，手术仍是肝癌患者获得长期生存最重要的手段。然而，大部分患者确诊时已是中晚期，需要通过全身联合局部治疗的降期转化治疗后，实时评估并及时手术。同时，MDT模式为框架下开展转化治疗，能让更多中晚期肝癌患者获益。

我国是肝癌大国，大部分患者确诊时已是中晚期

“我国肝癌新发和死亡率高，与我国的肝炎的发病率比较高有关系。”钦琦指出，近年来，我国对肝炎的综合防治能力有所提高，新生儿普遍接种乙肝疫苗，乙肝相关肝癌的发病率有一定程度的降低，但目前肝炎导致的肝癌仍然不容忽视。

手术切除目前依然是肝癌患者获得长期生存的主要途径。早期研究表明，可手术的早期患者的5年生存率达到51%。但是，大部分患者在确诊时已是中晚期。中晚期肝癌即使直接接受手术，生存获益有限，如何改善中晚期肝癌患者的长期生存是临床上所面临的重要课题。

治疗降期后转化手术可改善晚期肝癌患者生存。转化治疗的意思是把不能够做手术的病人转化成可做手术的。一种是外科学的转化，希望把残余肝脏的体积增大、满足手术条件后，再来切除肝脏的肿瘤。另一种是肿瘤学转化，系统治疗如ICIs联合抗血管生成药物，局部治疗（TACE、HAIC、放疗）联合靶向、ICIs，把大的肿瘤变小。

20世纪90年代，国内外多家医学中心报道了肝细胞癌经TACE或核素内放射治疗、外放射治疗后肿瘤缩小、降期，继而获得切除的系列研究；经过转化切除的病人，术后5年生存率可达50%～60%，与早期肝癌切除后的生存相当。而多项共识的发布进一步规范转化治疗，不断地丰富和调整转化治疗的手段。

靶向免疫联合介入治疗转化后，择机手术切除

51岁患者因为体检发现肝脏问题，后被诊断为肝右叶区块型肝癌合并慢性乙肝。做一期手术还是做转化治疗后再做手术？考虑到肿瘤较大，与肝脏血管关系密切，存在术中出血甚至肿瘤残留等风险，术后还可能出现肝功能衰竭，MDT多学科综合诊疗后认为，局部联合系统治疗无论手术风险，还是远期预后，都优于一期手术。局部联合系统治疗即通过免疫联合靶向治疗和介入的灌注化疗，前期准备过程中进行抗病毒治疗，中成药辅助。经多次局部联合系统治疗，评估患者符合手术条件后，后续进行了腹腔镜下扩大肝段切除。 

钦琦介绍，系统治疗主要有化疗、靶向治疗、免疫治疗。化疗‌是通过化学药物破坏快速分裂细胞的DNA，抑制增殖，但对正常分裂细胞（如毛囊、骨髓细胞）同样造成损伤‌。靶向治疗‌是针对癌细胞特定分子靶点（如EGFR、HER2），阻断生长信号传导或诱导凋亡‌，其能精准杀伤肿瘤细胞，对正常细胞影响较小‌。免疫治疗是通过免疫检查点抑制剂，阻断癌细胞逃避免疫系统监视的信号，使免疫系统重新识别并攻击癌细胞。“系统治疗已全面进入靶向免疫治疗时代。”

介入治疗（TACE/HAIC）属于局部治疗。它是直接把导管插入到肿瘤供血血管，注入栓塞物质和化疗药物，堵塞肿瘤血管，引起肿瘤缺血、缺氧，达到坏死肿瘤的目的，通俗说法就是“断其粮草”、“饿死”肿瘤。

“靶向免疫联合介入治疗，能起协同增效作用，病人获益显著。”钦琦同时指出，但该联合治疗后期存在“平台期”，手术切除是转化成功后患者获得长期生存的重要手段。手术时机的选择需要和患者充分沟通，及时实施转化成功的标志不仅在于是否适合手术切除，还应评估肿瘤缓解的程度，后者与术后复发和长期生存更为相关。

钇90选择性内放射治疗可对肝癌进行精准核打击

48岁的肝右叶巨块型肝癌患者，采用了90Y微球注射液选择性内放射治疗（SIRT），做之前肿瘤体积是251立方厘米，做完3个月后肿瘤体积缩小到145立方厘米，6个月后肿瘤体积进一步缩小到只有70立方厘米。之后进行腹腔镜下肝切除术，术程顺利，结合临床，符合Y90治疗后肿瘤病理完全缓解（pCR）改变。术后2年7个月完善心电图、肝胆彩超、胸部CT、上腹部MRI等相关检查，未提示肿瘤复发、转移征象。

钦琦介绍，钇[90Y]是对肿瘤的精准核打击。SIRT是一种全新的治疗手段，通过体内放疗的方式杀死肿瘤，更精准、有效、安全。90Y微球注射液择性内放射治疗（SIRT）通过肝动脉导管介入方法，将数千万粒带有高能β辐射的90Y树脂微球植入至肝脏肿瘤供血动脉内，从肿瘤内部实施辐射损伤。无需考虑肿瘤基因表达谱和特征生物标志物，是对肝脏肿瘤的精准“核打击”。

Y90 SIRT杀伤肿瘤的原理，一是直接损伤肿瘤DNA，二是产生活性氧间接损伤肿瘤细胞，三是杀死肿瘤内皮细胞，四是激活免疫系统产生持续的效果。《原发性肝癌诊疗指南2024版》指出，肝癌患者SIRT（TARE）在临床可应用于中期肝癌患者的降期治疗，为外科手术切除或肝移植创造条件；晚期肝癌患者（伴门静脉癌栓）的姑息性治疗，延长患者生存期；放射性肝叶切除，治疗肿瘤的同时使余肝体积增加，为外科手术切除创造机会。在国外，Y90 SIRT也得到了很多指南的认可，很多指南都把Y90 SIRT作为肝癌桥接治疗的一个非常重要的手段。“什么样的病人可以做Y90？需要通过一些专业的筛查手段？需要专业医疗团队的配合和监测。”钦琦表示。

转化治疗需要在以MDT模式为框架下开展

“传统的诊疗模式下，病人到了医院后，可能不得不在各科之间穿梭，到了介入科更多使用的是介入治疗手段，到了外科可能只有外科治疗手段，但现在推崇MDT多学科综合诊疗模式。”钦琦称，多学科综合诊疗（multi disciplinary team，MDT）模式是实现恶性肿瘤个体化综合治疗的有效形式。恶性肿瘤MDT模式是由多个学科组成相对固定的专家组，针对某一器官或系统疾病，通过集体会诊，提出适合患者病情的、最适当的个体化诊疗方案，并由相关学科单独执行或多学科联合执行经讨论的诊疗方案的一种新型的医疗模式。

肝细胞癌多学科综合诊疗推动了新治疗模式的出现。既往的治疗模式，不同治疗方法存在各自的优劣势、肝癌生物学行为异质性高、肝癌转化治疗实施时间短，缺乏明确指引与规范。而MDT模式是保证肝细胞癌转化治疗质量的重要方法。建立固定MDT团队、形成通畅便捷的沟通渠道、根据病情及时调整治疗方案。“我们有很多‘武器’，什么时候拿出外科‘武器’，什么时候拿出介入‘武器’，什么时候拿出药物‘武器’，这需要各个科室一起探讨。”钦琦表示，MDT模式的短期目标是进行根治性手术，最终目标是高质量的长期生存。

采写：新快报记者 梁瑜