监管要求惠民保差异化定价，禁止预设赔付率

近日，金融监管总局发布《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（下称《通知》），要求城市定制型商业医疗保险（下称“惠民保”）实现差异化定价，还对经营管理划出多条红线。记者梳理发现，包括“穗岁康”在内的多数惠民保产品均为统一定价。有分析指出，《通知》将推动惠民保向“精细运营”转型，有利于提升惠民保项目的可持续性。

预计差异化定价较为粗犷

《通知》强调惠民保的普惠定位和商业属性，明确要遵循风险对价原则，实现差异化定价，原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组，不断提升产品和服务的公平性和适配性。

目前，市场上多数惠民保采取统一定价的方式。南开大学发布的《惠民保发展模式研究报告2024》统计，在2023年的193款惠民保产品中，有25款会根据参保人的年龄采用不同的保费标准。此外，有部分产品针对续保人群等给予费率优惠。记者注意到，近年多个城市惠民保推出不同保障和费率的版本，例如云南昆明2025年度“春城惠民保”分为基础版和升级版，一年保费分别为69元和159元，后者保额和赔付比例更高。

从广州本地的实践来看，由广州市医保局指导设计的“穗岁康”自2020年上线以来保费一直维持180元/人/年。另一款“广州惠民保”2022年在原有保费49元/年基础版的基础上，增加了保费更高、保障范围更广的升级版。

事实上，惠民保的定价方式一直饱受争议。有观点认为，惠民保不限年龄和既往症，“一口价”凸显出产品的普惠性质。也有专家指出，统一定价加剧产品陷入“死亡螺旋”的风险。中央财经大学中国精算研究院精算科技实验室主任陈辉近日撰文指出，功能与需求错配是惠民保暴露的问题之一，在定价与风险池维度表现为统一定价（几十元/年）忽视地区医疗成本差异，导致高风险地区赔付率飙升（如多地赔付率>100%），其后果是逆向选择加剧，健康人群退出，风险池恶化。

国金证券分析师表示，预计惠民保即便实施差异化定价，也会较为粗犷，不会像普通商业健康险一样精细化定价。

不得违背商业保险经营原则

《通知》还明确保险公司应当遵循公平竞争原则开展城市商业医疗险业务，持续提升产品和服务的多样化水平，不得搞低价无序“内卷式”竞争，不得进行垄断性、排他性销售。不得违背商业保险经营原则，预先设定赔付率或设置基金池，不得对已签订的保险合同赔付条件进行当年调整。

记者留意到，近年多地医保局针对惠民保的赔付率提出要求。例如，2022年11月，浙江省医保局联合多部门印发指导意见提出，探索构建可持续可复制的“浙里惠民保”指标体系，包括资金赔付率达到90%以上等。受相关赔付指标等影响，有的惠民保在保障期内提高保障责任的赔付比例，有的产品在保障期后对部分理赔案例进行补充赔付。

2025年度“穗岁康”也做出类似升级，承诺已完成清算且存在结余资金将依据实际情况提供“二次补偿”。“穗岁康”近日发布理赔报告提到，今年上半年赔付金额为2.4亿元，下半年即将启动“二次补偿”政策。

中再寿险发布《惠民保的内涵、现状及可持续发展》指出，设置最低赔付率后，惠民保会进入到一种“保本微利”的均衡状态，这种状态下保险公司丧失商业动力，只扮演代办角色。另一方面，惠民保的期中责任调整会带来难以保证公平性、医疗险本身赔付率逐年上涨的客观规律等诸多问题。

采写：新快报记者 林广豪