11月5日，国家医保局发布第三期5起个人骗取医保基金典型案例。当前，部分参保人利用门诊特殊疾病待遇、虚构用药需求、跨机构超量购药等手段，甚至勾结“药贩子”、医护人员形成团伙，将医保药品变为牟利工具，严重侵蚀基金安全、破坏医保秩序。
案例一
云南省丽江市参保人罗某违规超量购药并倒卖骗取医保基金案
云南省丽江市医保部门根据相关线索开展专项核查时，发现丽江市宁蒗县参保人罗某存在超量购药的异常行为，遂开展深入调查。经查，2021年3月至2023年8月期间，罗某利用自身享受器官移植特殊病种医保待遇，超合理治疗需求开具药品并倒卖牟利，累计造成医保基金损失219.9万元。
在核查固定相关证据后，宁蒗县医保局将案件线索移送公安机关立案侦查。2025年3月，人民法院依法作出判决：罗某犯诈骗罪，判处有期徒刑3年，并处罚金人民币10000元；同时责令其全额退赔医保基金。
案例二
重庆市渝中区宋某甲和宋某乙违规超量购药并倒卖骗取医保基金案
重庆市医保局接到群众举报，反映渝中区参保人宋某甲长期在多家机构超量购药，涉嫌倒卖医保药品骗取医保基金。渝中区医保局立即联合区公安局开展深入调查。经查，2023年1月以来，宋某甲利用本人及兄长宋某乙的门诊特殊疾病医保待遇，在全市30余家医疗机构超量购买门诊特殊疾病药品并转卖“药贩子”牟利，共造成医保基金损失62.73万元。循此线索，公安机关于2025年3月成功抓获“药贩子”潘某某，查获涉案药品500余种，货值约80万元。
目前，犯罪嫌疑人宋某甲、潘某某因涉嫌犯诈骗罪已移送检察机关审查起诉。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，渝中区医保局已暂停犯罪嫌疑人医疗费用结算。
案例三
四川省眉山市参保人张某违规超量购药并倒卖骗取医保基金案
四川省眉山市医保部门通过大数据筛查发现，参保人张某存在明显超量购药异常行为。当地医保部门随即联合公安机关开展调查。经查，张某分别在成都市、眉山市等地的多家医疗机构购药数百次，购药数量远超同期实际用药上限。循此线索，眉山市公安机关联合医保部门运用药品追溯码追踪药品流通轨迹，成功打掉一个长期盘踞在成都市、眉山市等地专门收售门诊特殊疾病药品的特大犯罪团伙，抓获犯罪嫌疑人18人，现场扣押违法资金60余万元、医保药品5万余盒。
目前，案件已由眉山市检察机关向审判机关提起公诉。眉山市医保部门已对违规超量开药的人员和机构作出行政处罚，挽回医保基金26.97万元，并对8名违规超量开药的医生予以记分处理，对负主要责任的医生暂停医保支付资格2个月，并将相关线索移交纪检监察机关。
案例四
浙江省乐清市参保人许某某违规超量购药并倒卖骗取医保基金案
浙江省乐清市医保部门根据大数据筛查发现，参保人许某某存在频繁跨医院挂号并超量开具他克莫司胶囊等高价药品的异常行为，随即会同公安机关开展联合查办。经查，许某某利用享受特殊疾病医保待遇便利，2016年以来通过虚构用药需求在多家医院频繁开药，随后将多开的药品以较低价格转卖他人，共造成医保基金损失17万余元。
2025年7月，乐清市人民法院以诈骗罪判处许某某有期徒刑3年，缓刑3年6个月，并处罚金人民币1.5万元，责令许某某退赔赃款17万余元，所有违法所得均予以没收。
案例五
江西省赣州市刘某某等4名参保人违规超量购药并倒卖骗取医保基金案
近期，江西省赣州市医保部门通过大数据筛查发现，参保人刘某某存在频繁超量购买双通道药品“泊沙康唑肠溶片”的异常行为。当地医保部门立即组织力量开展现场检查。经查，刘某某以“长期外出需要带药”为由，多次通过微信联系赣州市某医院医生杜某超量开具药品处方，并由医药公司业务员凭处方到药店购药后，通过快递邮寄给刘某某。刘某某则将购得的超量药品分4次转卖，造成医保基金损失超2万元，非法获利7000余元。延伸检查发现，该院医生杜某、钟某共为包括刘某某在内的4名参保人超量开具“泊沙康唑肠溶片”60余盒，涉及药品金额13.6万余元。
目前，赣州市医保部门已责令刘某某等4名参保人退回违规使用医保基金12.9万元，当地公安机关已对上述4名参保人采取刑事强制措施。杜某、钟某2名医生涉嫌超量开药线索已移送纪检监察机关。案件还在进一步办理中，医保部门还将对2名医生进行医保支付资格记分管理。
本期5起个人骗保案例集中暴露违规超量购药倒卖、利用特殊病种骗保等问题，部分案件涉及医护违规、“药贩子”参与，造成基金重大损失。医保部门联合司法机关对相关违法违规人员进行了严肃处理，对骗保人员依法刑事处罚、追赃挽损，对违规医护记分、暂停支付资格，彰显对骗保“零容忍”态度。
守护医保基金安全，需要各方协同发力。参保人应珍惜医保待遇，杜绝骗保念头；医疗机构要严格规范诊疗和处方行为，守住基金安全底线；医保部门将持续强化监管手段，畅通举报渠道，织密基金监管“防护网”。唯有全社会共同参与、共同监督，才能确保医保基金用在刀刃上，切实保障全体参保人的医保权益。
来源：国家医疗保障局网站
