近日，中国保险行业协会（下称“中保协”）发布《一般商业医疗保险（短期）示范条款（草案征求意见稿）》《一般商业医疗保险（长期）示范条款（草案征求意见稿）》《城市定制型商业医疗保险示范条款（草案征求意见稿）》，拟统一规范“合理且必要”等常用概念的释义，从多方面强化消费者权益保护。

“合理且必要”统一释义

据记者了解，目前常见的医疗险合同不仅篇幅动辄数十页，还涉及保险责任、报销范围、续保条件等诸多内容，专业名词密集，普通消费者在投保时很难完全理解。由此，不少人在理赔阶段才发现自身理解与条款约定存在偏差，纠纷随之产生。在此背景下，中保协此次发布示范条款，旨在促进条款标准化、规范化，并使其遵循保险经营规律。

示范条款是规范保险合同内容的行业示范性参考文本。此前，中保协已发布商业车险、终身寿险、定期寿险等保险产品的示范条款。

医疗险通常将理赔范围限定为“合理且必要”的医疗开支。在实际理赔中，院外购药、器官移植费用往往成为争议最集中的项目，部分保险公司在诉讼中被判败诉，需赔付相关费用。此次的三款示范条款均明确“合理且必要”的释义，即需同时满足几个条件：由约定医疗机构的执业医师开具处方或医嘱，属于治疗所必需，且不能是试验性或研究性项目等。

业内人士认为，推动全行业统一释义，不仅有助于缩小公司之间的理解差异，而且能减少消费者因条款表述不一而产生的困惑，让理赔判断标准更加透明。

标准化表格展示核心保障

能否保证续保关乎消费者医疗保障的连续性，示范条款对此也作出规范。短期医疗险的示范条款提到“本合同为不保证续保合同”；长期医疗险则明确了保险公司不得因停售、被保险人的身体状况变化等，而拒绝续保申请。

从目前部分医疗险产品的条款来看，各项保障的具体内容散落于不同章节，消费者很难一眼看清核心保障内容。短期和长期医疗险的示范条款明确，保障计划表是条款的重要组成部分，通过标准化表格可视化展示核心保障信息，具体包括一般医疗费用保险金、重大疾病医疗费用保险金、质子重离子医疗费用保险金等项目的给付限额、比例等。

值得一提的是，在医保DRG/DIP支付改革的背景下，近年来特药保障成为医疗险的常见卖点。示范条款明确了保险公司约定的特定药品清单，需涵盖中国保险行业协会发布的商业健康保险药品保障清单，为药品保障清单落地实施和动态调整预留衔接空间。这意味着，特药保障不再由各家保险公司自行其是，而将有行业统一的清单基础。

■新快报记者 林广豪