老人上厕所时摔倒身故，家属遵循民俗及时办理丧葬事宜。后续在办理意外险理赔时却因“死因无法查明”陷入纠纷困境。近日，山东省聊城市冠县人民法院审结了一起保险理赔纠纷案件。法院依据保险相关法律规定，秉承公平原则酌定赔付比例。

王某某与李某某系夫妻，李某甲为李某某父亲。王某某作为投保人在保险公司投保了《家庭成员意外伤害保险》，意外身故保险金额10万元，合同约定投保人配偶的父母可作为被保险人，受益人为法定继承人。

2025年10月，被保险人李某甲在家中上厕所时摔倒，经抢救无效当日身故，医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记载死亡原因为滑倒、绊倒和摔倒。按照当地丧葬习俗，李某甲次日即被火化，家属约一周后发现案涉保单，随即向保险公司报案理赔。保险公司以死亡原因无法确定、未做尸检不能认定为意外死亡为由出具拒赔通知。李某某遂诉至法院，要求保险公司支付意外身故保险金10万元。

保险公司辩称，现有证据无法排除死者因自身疾病诱发摔倒的可能，未尸检导致死因不明的不利后果应由原告承担。

法院经审理认为，案涉保险合同依法成立，合法有效，李某甲属于合同约定的被保险人范围。结合在案证据，仅能证实李某甲存在摔倒及头部损伤的客观情况，无法直接证明系摔倒及该头部损伤直接导致了死亡后果，其死亡是否属于保险合同约定的“意外”原因无法查明，属于死亡原因不明。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中，死者死亡是否为意外造成难以确定，法院酌定按照保险金额的50%支持原告诉求，判决保险公司支付保险金5万元。案件宣判后，双方均未提起上诉，本案判决已生效。

承办法官表示，本案主要涉及意外伤害的认定、理赔举证责任的分配以及死亡原因无法查明时如何裁判的问题。

关于意外伤害的认定。保险合同中的“意外伤害”，需同时符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的四项核心要件。摔倒只是客观事件表象，不能直接等同于意外伤害，需排除自身突发疾病导致晕厥摔倒的情形，否则不能直接认定事故属于意外险赔付范围。

关于索赔方的初步举证责任。根据“谁主张、谁举证”的民事诉讼原则，保险金索赔方应当提供与确认保险事故性质、原因相关的证明材料。未进行尸检导致根本死因无法通过科学手段查明的，索赔方需承担相应的举证不利后果。

关于死因难以确定时的赔付规则。当现有证据无法明确区分损失是由承保事故还是非承保事故、免责事由造成时，不应简单作出全赔或全拒赔的简单认定。依据保险法司法解释规定，法院可结合案件实际情况酌定赔付比例，兼顾保险合同双方的合法权益，体现公平原则。

法官提醒：理赔过程中遵循谁主张、谁举证的原则，索赔方需要提交充分、完整的材料证明事故属于保险赔付范围。如相关证据不全、关键事实无法核实，导致事故性质、成因难以认定，索赔方将承担举证不能带来的相应法律后果。因此，保险事故发生后，应第一时间向保险公司报案，并注意留存事故现场、诊疗记录等相关证据，更好地维护自身的保险权益。

来源：法治日报