近日，国家医疗保障局发布了第二批《各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例》，北京同仁堂和老百姓大药房旗下多家门店因套刷医保个人账户、串换药品等问题被通报。近年来，连锁药店因医保违规被点名事件频发，部分企业在合规意识不足及经营压力下铤而走险。但随着各地推行医保“驾照式记分”制度及专项整治行动启动，医保基金监管政策正持续收紧。

相关门店被解除医保服务协议

今年4月，三亚市医保局依托大数据线索，对北京同仁堂海口药店有限责任公司三亚分公司、三亚新风街店两家药店开展了行政执法检查，发现定点零售药店及其工作人员协助中介公司、参保人员有组织套刷异地职工医保个人账户，购买安宫牛黄丸并转卖套现非法获利，涉及资金330万余元。三亚市医保局将问题线索移送公安机关侦办，并解除与这两家药店的医保服务协议。

今年5月20日至5月29日，有网友先后到11家老百姓大药房门店购买保健品，其中6家老百姓大药房门店在网友出示亲属医保码（医保电子凭证）、社会保障卡时未核实其身份，将保健品串换成医保药品进行结算，骗取医保基金支出。此前，医保部门已全面部署开展相关自查自纠工作，涉事定点零售药店仍顶风作案。

对此，娄底市医保局责令娄底市老百姓大药房6家门店退回骗取的医保基金，处行政罚款，并解除了医保服务协议。

除这两家公司外，近年来，一心堂、大参林、海王星辰、益丰药房等知名连锁药店亦同样卷入医保违规风波。

需指出的是，过去医保监管多侧重机构层面，难以精准追责到个人，导致违规成本较低。为此，自2025年起，全国多地开始推行医保“驾照式记分”制度，将责任明确落实到具体从业人员。不过，从此次事件来看，即便新规实施，北京同仁堂和老百姓大药房旗下门店仍在顶风作案，合规意识仍需进一步强化。

部分连锁药店“关直营、扩加盟”

公开资料显示，医保基金由于覆盖人群广、使用频次高、监管链条长，其管理和使用面临一定挑战。在经济利益驱动下，生产企业、药店、医疗机构以及部分参保人均可能出现违规行为，其中，零售药店成为医保违规行为的高发环节之一。

数据显示，全国零售药店数量从2021年的58.96万家增加至2024年的68.37万家，受连锁药店扩张、药店总数增多、电商竞争加剧、医保控费政策实施等影响，实体药店利润空间被挤压，面临业绩压力。

以2024年业绩为例，老百姓、同仁堂、大参林、一心堂当年利润均呈下滑态势。其中，老百姓大药房实现营业收入223.58亿元，同比微降0.36%；净利润同比大幅下滑44.13%。一心堂营业收入为180亿元，同比上升3.6%；归母净利润为1.14亿元，同比下降79.2%，根据其财报，中国医药行业在2024年呈现出规模增速放缓与结构性调整并行的特点。

进入2025年，部分企业加速调整经营策略，以“关直营、扩加盟”模式控制成本，行业业绩承压下分化。例如，2025年上半年，益丰药房财报显示，报告期内，公司自建门店81家，关闭门店272家，新增加盟店208家；同期老百姓增加门店108家，其中加盟门店净增加门店305家，直营门店净减少197家。不过，相较自营门店，公司对加盟店的控制性相对更弱，相关医保违规案件中，也不乏加盟门店身影。

问题频发下，国家监管力度亦不断加强。9月25日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知》，明确自即日起至2025年12月31日，在全国范围开展专项整治行动，内容包括查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”、紧盯药品追溯码数据监测异常的开药购药、违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买等行为，并明确将加大惩治力度。

■新快报记者 张晓菡